CORTE SUPREMA ACOGE RECURSOS DE PROTECCIÓN POR ALZAS DE PLANES DE ISAPRES POR GES

CORTE SUPREMA ACOGE RECURSOS DE PROTECCIÓN POR ALZAS DE PLANES DE ISAPRES POR GES

La Corte Suprema acogió los recursos de protección presentados en contra de ocho isapres que alzaron los planes de salud por Garantía Explícitas de Salud (GES) en el trienio 2019-2022.

En las sentencias (causas roles 35.077-2019 y 39.037 contra Banmédica; 38.626-2019 y 218-2020, Vida Tres; 356-2020, Fusat; 31.636-2019 y 32.776-2029, Cruz Blanca; 32.941-2019, Fundación; 32.982-2019 y 34.202-2029, Consalud; 34.460-2019 y 34.643, Colmena, y 35.822-2019 y 37.093-2019, Nueva Masvida), la Tercera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros Sergio Muñoz, María Eugenia Sandoval, Ángela Vivanco, Leopoldo Llanos y Juan Manuel Muñoz Pardo– estableció el actuar arbitrario de las aseguradoras de salud al alzar los planes por GES, al no existir elementos objetivos que justifiquen los incrementos por incorporación de nuevas patologías.

Revisión procesos anteriores

La Corte Suprema argumenta que ya ha emitido pronunciamientos anteriores con motivo de las alzas por concepto de GES, ocasiones en las que las alzas han sido declaradas ilegales por los tribunales y que no han sido consideradas en casa proceso trianual por las isapres y la autoridad.

«Que, específicamente respecto de esta Isapre en particular esta Corte ha tenido ocasión de pronunciarse sobre la materia a partir del alza experimentada para el trienio 2010-2013, oportunidad en la cual se resolvió: «del texto de la carta enviada por Isapre Banmédica S.A. a la recurrente, en lo pertinente, sólo se da a conocer que las Nuevas Garantías Explícitas en Salud-GES que comenzarán a regir el 1° de julio de 2010 incorporan 10 nuevos problemas de salud garantizados. Como consecuencia de lo anterior, continúa la carta, el precio GES aumentará desde 0,120 UF hasta 0,240 UF mensual. Así, frente a un incremento del cien por ciento (100%) del costo de estas Garantías Explícitas, la recurrida ha proporcionado a su afiliado una información claramente insuficiente, la cual no permite a esta cotizante siquiera vislumbrar si esa alza ?porcentualmente significativa- corresponde a una aplicación razonable de la aludida facultad, por cuanto se apoyaría en mayores gastos que no se pormenorizan y que por consiguiente no son comprobables. Esta sola circunstancia importa falta de motivación que justifica acoger la acción de amparo constitucional interpuesta, puesto que omite participar al afiliado de la forma cómo se descompone el alza y la proporcionalidad del mismo, como de los elementos que le permitan discernir la legitimidad de la acción de la Isapre. En efecto, la ausencia de fundamento, que impide instar por su revisión de manera informada, priva al afiliado de uno de sus derechos esenciales y por lo tanto la actuación deriva en arbitraria, por estar desprovista de sustento».

Concluye este pronunciamiento: «al no estar suficientemente explicada la mayor suma que se cobra a la recurrente resultante de las incorporación de nuevas prestaciones al régimen de las Garantías Explícitas en Salud, sólo cabe concluir que la utilización de la facultad que confiere el artículo 206 del DFL N° 1 de Salud, de 2005, carece de una justificación razonable y, en esa medida, no aparece revestida de legitimidad, pues no es posible dilucidar si el nuevo precio se ajusta al costo que conlleva la ampliación de la cobertura». (CS Roles N°1427-2011 y N°1284-2011), afirma la sentencia.

Además se considera: «Que esta Corte no desconoce que las sentencias tienen por esencia un efecto relativo y, por tanto, únicamente rigen para las partes respecto de quienes se han pronunciado. Sin embargo, lo ya expresado en cuanto al alza del precio de la cobertura para el trienio que principió el año 2010 ciertamente tiene influencia para el futuro, por cuanto en el proceso siguiente – con vigencia en el trienio 2013-2016 – la Isapre informó un alza desde 0,240 UF mensual a 0,260 UF mensual, en circunstancias que un pronunciamiento judicial expresó que la cantidad razonable a cobrar era, inicialmente, de 0,120 UF mensual.

En este orden de ideas – como ya se expresó – si bien no puede darse efectos generales a la decisión que en el año 2011 dejó sin efecto el alza, queda de manifiesto que, respecto de aquellos beneficiarios no recurrentes, la institución percibió un diferencial que en sede jurisdiccional se estimó arbitrario e ilegal»

Siguiendo con la descripción de este punto se considera: «Que, a continuación, en el proceso correspondiente al trienio 2013-2016 esta Corte razonó en torno a que «la determinación del precio GES [es] un proceso altamente técnico y monitoreado, al afiliado le corresponde, por una parte, exigir que el valor fijado por su Isapre se haya ceñido a los parámetros establecidos por la autoridad y esté basado en un aumento de cobertura, no apartándose significativamente de los cálculos efectuados por esta última; y, por otra, accesibilidad a la información fundante del decreto supremo que incorporó las nuevas patologías y mejoras de las anteriores. Acorde a lo expuesto en los considerandos que anteceden, ambos requerimientos han sido satisfechos» (CS Roles N°6660-2013 y N°8160-2013), argumento que motivó que los recursos de protección que impugnaban el alza fueran rechazados.

Sin embargo, tal como se adelantó, el aumento de precio en este trienio ya tenía como punto de partida un monto que, a su vez, contenía una porción que esta Corte estimó fuera de toda razonabilidad»

También se afirma: «Que, posteriormente, en el año 2016 la recurrida informó un alza de 0,260 a 0,360 unidades de fomento mensual por beneficiario, respecto de la cual existieron pronunciamientos conforme a los cuales «el valor informado por la Isapre Banmédica S.A es significativamente diferente a la Prima Universal, toda vez que es superior en un 11,6% a aquella.

En este aspecto, se debe tener en consideración que en el proceso del trienio 2013-2016, incorporándose 11 patologías, agregándose prestaciones y además modificándose las existentes, esta Corte toleró y estimó que no era significativo un aumento de un 28%, examen que no puede replicarse en el presente trienio puesto que no hay incorporación de nuevas enfermedades, cuestión que si bien por sí sola no implica descartar un aumento de precio, sí determina una valoración distinta de los antecedentes, conforme a lo explicado precedentemente y ampliamente detallado en el presente fallo».

Se concluye en esta sentencia una: «falta de racionalidad en el alza contenida en el nuevo precio GES informado por la Isapre para el trienio 2016-2018, que deviene en un acto arbitrario, que afecta el derecho de propiedad del recurrente, protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental» (CS Roles N°70713-2016 y N°55978-2016)»

En las siguientes consideraciones se razona: «Que, con lo resuelto en este último proceso, se observa que también existió un diferencial percibido por la isapre que, en tanto excedió la cantidad calificada por esta Corte como razonable y conforme a derecho, debe también ser considerado, toda vez que el aumento de precio objeto de este nuevo proceso en particular (2019-2022), parte desde 0,360 UF – no desde 0,260 UF, como tampoco de 0,120 UF mensual – y eleva la prima a 0,590 UF mensuales por beneficiario»

» (…) Que también resulta determinante para estos efectos la información aportada por la Superintendencia de Salud a través del Ord. SS/N°3089 de 19 de diciembre de 2019, donde expresa que, en general, consideró los valores de los grupos de prestaciones para el GES 80 y determinó la desviación porcentual de los aranceles durante el periodo, determinando una variación total de un 7,9%. A ello se suma la importancia relativa de los 5 nuevos problemas de salud y, en consideración al costo esperado total, se concluye que su incorporación contribuye con un 4,2% del total del costo GES.

De esta manera, la suma de los dos componentes permite determinar el alza del costo directo GES para las Isapres, que alcanza a un 12,1%.
El mismo documento añade un cuadro comparativo entre los ingresos estimados y los gastos para el GES 80, donde aparece que los primeros son sustancialmente mayores a los segundos y, a modo ejemplar, para el último año de vigencia del decreto anterior (julio 2018 a junio 2019) los ingresos de Isapre Banmédica S.A. ascendieron a $89.113 millones de pesos, mientras que los gastos fueron de $62.643 millones de pesos. En otras palabras, los gastos representan para esta Isapre en concreto un 70,3% de los ingresos, quedando un excedente que no es utilizado, por tanto, en la cobertura de las GES.

Finalmente, en cuanto al comportamiento de los afiliados, se aprecia un aumento del uso del sistema GES en un 19,1%»

A modo de conclusión en este aspecto se considera: «Que todos los antecedentes expuestos hasta ahora demuestran la falta de razonabilidad del aumento propuesto por Isapre Banmédica S.A., lo cual puede apreciarse en dos aspectos.

En primer lugar, el valor informado por la recurrida resulta significativamente diferente a la Prima Universal, toda vez que representa un 178% de aquella, en circunstancias que, para ambos procesos, la variación porcentual de dicha prima fue de un 2,58% y, como ya se dijo, el costo directo de la cobertura GES experimentó un alza de solamente 12,1%, sin considerar el monto judicial de la prima.

Además de lo anterior, si bien es efectivo que el uso del sistema GES ha venido en aumento, también lo han hecho los ingresos de todas las isapres abiertas – salvo Nueva Más Vida – informando la autoridad que, en promedio, de cada $100 de ingreso, se gastan únicamente $46 en bonificaciones. En este orden de ideas, las alegaciones en torno a la mayor cantidad de prestaciones otorgadas, las características de la cartera de clientes y de la red de prestadores a la que se acude, pueden ser atendibles, pero no se encuentran respaldadas en datos comprobables que reflejen de manera concreta cómo las modificaciones detalladas en el motivo séptimo impactan específicamente en la institución. En otras palabras, para otorgar razonabilidad a su actuación, debía la recurrida entregar antecedentes puntuales y distintos a los obtenidos por la Superintendencia de Salud, respecto de cuál fue la variación en el uso de la cobertura, cuánto se gastó por afiliado, cuánto se recaudó en el periodo por concepto de cotizaciones y cuál es la proyección que se realiza para el próximo trienio a partir de la importancia relativa que tendrían tanto la incorporación de las 5 nuevas patologías como el mejoramiento de las ya existentes, de manera de justificar un alza de la magnitud de aquella que viene propuesta.

Al efecto, no basta el contenido del Informe Final del Estudio de Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario encargado a la Universidad de Chile que, por el contrario, no hace sino confirmar aquella falta de razonabilidad que hasta ahora se ha venido expresando, por cuanto fija el costo esperado por beneficiario para el GES 80 en 3,61 unidades de fomento, sin que pueda atenderse al escenario modificado en que tal valor ascendería a 6,33 unidades de fomento, por cuanto este último discurre sobre una cantidad de patologías mayor y a un escenario distinto a aquel que finalmente se estableció por decreto supremo»

La Corte Suprema también tiene en consideración: «Que, a los datos antes expuestos en relación al contraste entre ingresos y gastos en favor de la recurrida, debe añadirse también aquel diferencial al que se aludió precedentemente, motivado por el cobro que se viene haciendo de cantidades que, para otros procesos trianuales, ha estimado esta Corte que exceden aquel monto que resulta razonable, para cuya cuantificación no se cuenta con antecedentes, pero que ciertamente son cantidades existentes y que han cedido también en favor de la Isapre, durante años, antecedente que la autoridad también ha ignorado de manera inexcusable», sostienen los fallos.

Resoluciones que agregan: «(…) esta Corte ha señalado en reiteradas oportunidades que un acto resulta arbitrario cuando en él se evidencia una carencia de razonabilidad en el actuar u omitir; falta de proporción entre los motivos y el fin a alcanzar; ausencia de una correspondencia entre los medios empleados y el objetivo a obtener, o aun la inexistencia de los hechos que fundamentan un actuar, todo lo cual pugna contra la lógica y la recta razón. En el marco del presente recurso debía, por tanto, la recurrida acreditar que existen fundamentos suficientes para el alza pretendida, tanto en aquella parte que se ajusta al valor de la Prima Universal, como más aun respecto de la porción que la excede, nada de lo cual ha sido satisfecho en autos».

«Es más –continúan–, aun cuando se hubieren acompañado estudios que cumplieran con los estándares necesarios, éstos en caso alguno podrían considerarse en esta sede para desacreditar las conclusiones de los informes oficiales, sino que únicamente podrían tenerse en cuenta para la determinación del impacto real de las modificaciones en el caso de la Isapre respectiva y, en virtud de aquello, razonar entorno a si la fijación del valor de la prima es sustancialmente diferente a la prima universal, teniendo en consideración no sólo las circunstancias expuestas sino también los demás antecedentes concretos y verificables respecto de la Isapre en particular que, como se anunció, no fueron acompañados».

Razonabilidad

Para la Corte Suprema, si bien las isapres por ley están facultadas para alzar los precios de las prestaciones GES, dichos incrementos deben obedezca a criterios objetivos de razonabilidad.

«Que, en el contexto expuesto, estando habilitadas las Instituciones de Salud Previsional para determinar unilateralmente el precio de las prestaciones relativas a las Garantías Explícitas en Salud, el ejercicio de tal facultad que por ley se les otorga sólo estará revestida de legitimidad cuando obedezca a una variación sobre la base de criterios objetivos de razonabilidad que, además, la ley vincula expresamente a la comparación en relación a la Prima Universal, la cual es determinada por el costo de la cobertura de que se trata, procurándose que no importe, por este solo hecho y exclusivamente, mayor lucro infundado para una de las partes», razona la sala sobre este punto.

«En efecto –ahonda– , las prerrogativas conferidas a la recurrida deben ejercerse atendiendo al límite entregado en la ley, a la luz del cual esta Corte debe realizar el control de razonabilidad y proporcionalidad para el caso concreto. En la especie, lo hasta ahora expuesto permite concluir la falta de racionalidad en el alza contenida en el nuevo precio GES informado por la Isapre recurrida para el trienio 2019-2022, de modo que ella deviene en un acto arbitrario, que afecta el derecho de propiedad de la parte recurrente, protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado importa una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de éste al tener que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su contrato de salud al incluirse el aumento de la prima GES, circunstancia que además incide en que el derecho de afiliación se torne de difícil materialización, puesto que si los aumentos hacen excesivamente gravosa la permanencia en el sistema, el interesado puede verse compelido a trasladarse al sistema estatal de salud, conculcándose la garantía consagrada en el inciso final en el artículo 19 N°9 de la Carta Fundamental de libre elección del sistema de salud al que desea pertenecer».

«Que, tal como se ha señalado, la falta de razonabilidad se extiende no solo a aquella parte del alza que excede la Prima Universal, puesto que la recurrida no fundó de manera concreta la necesidad de aumento alguno, sin que resulte suficiente justificación la ampliación o modificación de las patologías cubiertas por cuanto, de ser efectivo que dicha incorporación deriva en un gasto superior, éste podría verse solventado por los mayores ingresos y por las diferencias que en exceso han sido recaudadas los años anteriores, todos montos percibidos por las Isapres, cuyo deficiente manejo o administración no puede ser traspasado a los afiliados», afirman los fallos.

«Que a la arbitrariedad anotada se une la ilegalidad, por infracción a los artículos 205 y 206 del Decreto con Fuerza de Ley N°1 del año 2005, por cuanto el ejercicio de tal prerrogativa no puede ser desproporcionado y objeto de lucro como se ha dicho, puesto que ello importa desconocer el carácter de función pública material que define a las prestaciones que entregan las Isapres, que ante tales circunstancias se ve transgredida», concluyen.

«En las sentencia contra Banmédica, Vida Tres, Fusat, Cruz Blanca, Fundación, Consalud, Colmena y Nueva Masvida la Tercera Sala del máximo tribunal estableció el actuar arbitrario de las aseguradoras de salud al alzar los planes por GES, al no existir elementos objetivos que justifiquen los incrementos por incorporación de nuevas patologías.» </div>

Ver Fallos (PDF): https://www.pjud.cl/documents/396543/0/PROTECCIONES+ISAPRES+GES+2019+2022.pdf/e4367f97-862a-4252-829f-59bfa45b8e88

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